Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Straße und Hausnummer (Pflichtfeld)

Postleitzahl (Pflichtfeld)

Stadt (Pflichtfeld)

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Telefonnummer

IBAN (Pflichtfeld)

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Bankinstitut (Pflichtfeld)

Assistenzarzt (25€ Jahresbeitrag ermäßigt)Reguläres Mitglied (50€ Jahresbeitrag)

Hiermit bevollmächtige ich den Ärzteverein Altena-Lüdenscheid e.V. die Abbuchung des o.g. Jahres-Mitgliedsbeitrages im Lastschriftverfahren (SEPA-Direktmandat) zu unternehmen. Eine Kündigung ist jederzeit über die Geschäftsstelle möglich.